半硬性小管镜术的步骤解析

半硬性食管影奥义 (URS) 于 1989 年首次发行新，已带进食管胆结石、尿路上皮细胞癌和食管狭小的国际标准疗法新方法。本章借以参考半硬性 URS 的必需技奥义以及在胃里面关键在于一些具挑战性的条件的一些擅于和窍门。

一、奥义以前匆忙

挥奥义以前，只能对病患来进行平接指标。自已病日本史不应除此以外既往食管胆结石病日本史、癌症病日本史（化学疗法、心脏病、宫膝癌、移行细胞癌等）、自身免疫性疾病（IgG4 病）、狂犬病（结核病）、子宫肾脏异位症或腹主动脉瘤。还不应回避对骨盆区域来进行放疗或挥奥义，以判断同样食管狭小的后果。实验室检查除此以外脾功能和肾脏试验性。在挥奥义早晨安排脾脏核磁共振或脾脏、食管和输尿管 X 线或检查 (KUB) 以保证不透明胆结石的持续存在不太可能是依赖于的，同样是对于食管输尿管交界出新口处 (UVJ) 胆结石。冠状动脉脾盂造影或计算机断层扫描越来越进一步再现利用种系统的解剖构件。只能在奥义以前总结放射学检查以概要构想挥奥义，除此以外胆结石的个数、方位和很高密度。奥义以前食管把挥奥义并不显然确实的，但它在疗法脾胆结石不足以之处比食管胆结石在无胆结石亲率和癌症不足以之处有越来越轻微的益出新口处。

虽然并未强有力的证据支持卫生保健性符合口服对增大流行病学尿路传染 (UTI) 的益出新口处，但 URS 后脓尿和杆菌尿的起因亲率仅仅可以降较很高。英美两国泌尿均科协就会 (AUA) 和欧洲地区泌尿均科协就会 (EAU) 指南现在决定对所有泌尿均科疗法来进行城外挥奥义期口服卫生保健，以卫生保健尿毒症或脾脏传染。至多剂量足以奥义以前给药。Knopf 等人支持卫生保健性符合氟化物喹迪酮。增大奥义后尿路传染。传染后果减低不太可能是由于口腔破损、挥奥义短时时有缩减、消毒引起的脾内压下降或传染的胆结石。对于疑似传染或传染很高危的病患，决定奥义以前检查尿培养出来并完毕抗杆菌疗法。在坚称同意的只能，不应始终详述器械的后果，例如，食管通路不甘心、食管创伤、奥义后传染和食管狭小。

病患出新口处截石位。全身比骨盆越来越推荐可用缩减挥奥义，因为呼吸运动针对性极小，如果在胃里面必需，可以暂时停止。在选定的病患里面，冠状动脉镇静或局部也是适当的，其满意度很高，奥义后回复短时时有短。整个胃里面不确实的病患方向移动，不太可能导致食管破损。

二、食管朝天插管

在程序开始时，聚焦范城外和白平衡是众所周知的。通过输尿管影检查彻底检查输尿管，以确认并未都是输尿管胆结石或。不应避开对输尿管膝造成不确实的创伤。奥义里面溃疡指甲不应顺利进行触摸出新口处理流程，以保证较好的视角，特别是肿大、有血管的病患。双侧食管朝天 (UO) 可沿食管时有棘刺在距里面线或 1-2 cm 出新口处直线对称辨别。对于仍要里面叶明显新、严重输尿管小梁形成、食管再度植入、泌尿种系统多次重复、食管膨出新、憩室或存在 UVJ 的病患，不太可能就会碰见不便。一旦UO较难被辨别，释放收缩的输尿管，以避开双侧 UO 被壁上内食管上的输尿管冲击压缩。然后，将输尿管影暂缓到输尿管膝部，以越来越好地导向食管时有棘刺。UO的血液蒸气和食管的瞬时食道越来越进一步探险UO的入朝天。否则，通过将导丝尖端从输尿管影检查里面竖起，沿着食管内棘刺比较慢。如果现在放到了管，也可以设法从脾造朝天管冠状动脉内注射靛蓝blue或亚甲蓝。对 UO 的列车运行不太可能必需通过双极内侧在孔朝天上来进行经平肠挥奥义，以增大孔朝天的极度触摸。UO的血液蒸气和食管的瞬时食道越来越进一步探险UO的入朝天。否则，通过将导丝尖端从输尿管影检查里面竖起，沿着食管内棘刺比较慢。如果现在放到了管，也可以设法从脾造朝天管冠状动脉内注射靛蓝blue或亚甲蓝。对 UO 的列车运行不太可能必需通过双极内侧在孔朝天上来进行经平肠挥奥义，以增大孔朝天的极度触摸。UO的血液蒸气和食管的瞬时食道越来越进一步探险UO的入朝天。否则，通过将导丝尖端从输尿管影检查里面竖起，沿着食管内棘刺比较慢。如果现在放到了管，也可以设法从脾造朝天管冠状动脉内注射靛蓝blue或亚甲蓝。对 UO 的列车运行不太可能必需通过双极内侧在孔朝天上来进行经平肠挥奥义，以增大对孔朝天的极度触摸。

记下 UO 的方位后，保证食管影趾部西南方 UO，并使其与孔朝天平行，设法确实导丝接在（上图9.1a）。当感不应到电阻时，估计接在导线或的东北方和不再接在的东北方。额均的力量不太可能就会导致不确实的胆结石推回或对尿路上皮细胞造成创伤。有时，导丝就会在 UVJ 段溢。在内侧开朝天的 5 Fr 食管腹腔的设法下，绿地性尖端导丝可以设法导丝穿过错综复杂的曲线或（上图9.2a）。绿地性导丝趋向于于以较很高的假腔后果找到自己的作法，并且食管腹腔可以在导丝上行进以获先取额均的借助于。如果仅仅不便，可以符合光影来已确定食管下段的解剖构件。例如，鱼骨HG食管不太可能出新现在肿大的病患身上（上图9.2b）[1]。尽量避开反复砍UO，否则就会导致越来越进一步的食管水肿和溃疡。将导丝预先放入弹性体 URS，然后在 URS 的触摸下将导丝的尖端接在 UO。

上图 9.1 将导丝接在食管，将输尿管影趾沿壁上内食管的马蹄形或西南方食管朝天 (a)。通过沿导丝“骑在上方”或“朝著猴子”加速 URS (b)。以从右挥为支点，以设法 URS 在接在流程里面时有歇。转至食管时保证Nelaton管持续引流，以保证较很高的脾内外阴冲击（c）。方向转动不太可能越来越进一步 URS 通过右食管的壁上内大部分 (d)。食道期时有的小肠皱襞有时就会制止 URS 行进。停下来马上食道结束（e）

上图 9.2 锰钛迪芯绿地导丝：库克的公司的 BiWire® 借以为食管通路备有两种为了让，其价值在于一端是平的，另一端是倾斜的。Fishhook食管腹腔，也称作“J 形食管”，与肿大同样的病患的加载者食管配置 (b)

三、URS 转至食管

在 URS 转至平肠早先，只能对食管直线来进行必要润匀以增大力矩。尽管确实导丝的确实性存在争议，但 EAU 指南决定符合它以无需多次重复转至食管。由只用挥来进行的 URS 比起UO，然后通过骑在导丝上或在导丝正上方猴子而朝著方向移动（上图9.1b）。从右侧支柱作为 URS 以前部的支点可以时有歇性（上图9.1c）。右食管方向严重转动 URS，从右食管逆时针转动，以设法其通过 UVJ 的准确度段（上图9.1d）。或者，必需通过 URS 的第二根导丝关上食管，使 URS 在两条导丝之时有通过，也称作“单线或”（上图9.3b））。如果仅仅难以通过壁上内食管，特地回避同时通过 20 ml 导管来进行很高频亲率消毒或符合月份壮大器/变形虫腹腔壮大食管（上图9.4a）。在某些只能，UVJ 一块不太可能就会制止孔朝天的通过。可以回避用抓尖头挑出新明显新的胆结石或用电子束打碎胆结石。此均，也可以符合切开狭小的食管朝天或用怀特内侧将胆结石枪弹出新。一旦 URS 如愿以偿转至食管，Nelaton 腹腔在胃里面备有血液方向移动，以保证输尿管排空而不压缩食管壁上内大部分并降较很高食管内冲击。

上图 9.3 食管扭结与 UPJ 出新口处的口腔皱襞溢食管胆结石正上方的出新朝天。(a) 改用确实导丝和指导导丝双导丝技奥义壮大食管，然后拉平食管。然后，URS 在导丝之时有朝著猴子 ( b )

上图 9.4 由合作者符合 20-ml/50-ml 导管挥动液压。(a) Richard Wolf 的公司的 Uro-Pump 解决情况了冲击操控的介质消毒，通过至多的月份冲击和每秒钟解决情况了极很高的视角。冲击探测优化了奥义里面的冲击操控 (b)

有时，在 8-10% 的胃里面，不太可能就会碰见由于食管狭小导致转至食管通路不甘心的情形。可以先设法极小球形的URS。不应警惕在食管狭小的病患里面，狭小指甲就会严重包裹 URS 或导丝。如果对导丝施加冲击舒服当的轮胎，不太可能就会起因 PTFE 铝导丝裂开。如果在胃里面感觉到突然失去构件上，特地用力地对导丝施加冲击稳定的轮胎。然后，在实质上暂缓后检查导丝尖端的完整性。绿地导丝不一定由锰钛迪作成，具越来越很高的柔韧性和抗扭结性。锰钛迪芯导丝，无论是平尖还是斜尖，都可以让内科医生在不便的解剖构件里面导航。因此，当食管狭小或错综复杂的食管溢时，它不一定极为重要殊不知的效用。绿地铝使这些水管或同样匀，很容易从病人身上冲下。每当绿地导丝建立初始通路时，越来越换国际标准导丝是依靠通路的越来越确实新方法。一些导丝可以通过暂缓活动芯来调整同样结构设计尖端的尺寸。

均科内科医生相像实质上相同导丝结构设计之时有的譬如说很重要，这不太可能越来越进一步冀望的情形。必需时，一些内科医生就会决定通过食管把挥来进行被动食管壮大，并在 7-14 翌日再度安排挥奥义，这必需越来越多的程序和短时时有来来进行最终挥奥义。其他人则希望通过壮大腹腔或变形虫壮大器来积极地来进行壮大。与双管壮大器相比，变形虫壮大器似乎越来越确实，中空越来越少。这些壮大器通过输尿管影下的水管或放到。上图像借助于对于保证狭小段被变形虫的不透射线或标记隔开很重要（上图9.5）。因此，游离可用使变形虫收缩。确认变形虫在并未腰部的只能实质上壮大，以解决情况必要壮大。根据鸽子的结构设计，最大充气冲击可以负荷很高多达 20 个大气压。

上图 9.5 由于食管狭小，主要转至食管不甘心。(a) 食管狭小段用拉链标记，在光影借助于下用变形虫壮大器壮大。(b) 脾盂严重壮大，上段食管错综复杂。(c) 确认狭小尺寸被变形虫壮大器很好地隔开 (d)

决定以恒定而偏向的力量朝著方向移动 URS。在 URS 加速流程里面，将管腔保证在视上图的里面心大部分，导丝几乎并未明显新，以拉平食管。在食管食道期时有暂停片刻（上图9.1e）。碰见力矩时不想手脚倡议或减低不确实的力来弯曲直线，这一点很重要。任何小肠撕裂或中空都就会导致不太可能的均伤性食管狭小。挥液压或机液压必要消毒越来越进一步不应该壮大食管，保证视角明了（上图9.4）。

四、符合 Guidewire 和 URS 绕过障碍物

在 URS 期时有，不一定决定符合确实导丝，以便在碰见任何情况时尽速接在把挥。国际标准 PTFE 导丝或绿地性尖端线或都可以接曾受并穿过曾受不良影响的胆结石。确实导丝不应尽不太可能西南方平肠相同，以免意均歪斜。一旦导丝较难通过嵌塞胆结石的溢，“沙滩排球”技奥义可以不系统设计将胆结石从内侧移出新到越来越最宽处的空时有，同样是对于 UVJ 胆结石（上图9.6）。如果这种加载不甘心，可以回避小心翼翼地将胆结石裂开。之后，尽速接在导丝。在胆结石上方推断出任何寻常的变黑脓液传染，尽速减压脾积水并来进行尿培养出来（上图9.7）。必需尽速放到把挥，挥奥义不应推迟到传染得到很好的疗法后。在回复室紧密监测生命体征，以推断出脓毒血症的现代迹象。

上图 9.6 由于曾受阻的 UVJ 胆结石，壁上内食管拓展。由于怀疑继发性炎症反不应，意识到食管朝天狭小。(a)URS 连通后狭小孔朝天随后壮大。(b) 设法将导丝接在嵌石之均作为确实导丝。(c) 电子束拉伸砂石奥义 (d)

上图 9.7 URS 穿过溢指甲时出新现脓液。尽速从食管抽吸脓液并送去来进行尿培养出来

食管梗阻可导致食管内侧“Z纯文字”壮大和脾脏增大，减低URS加速的难度（上图9.8a）。当碰见错综复杂的食管时，首先接在导丝以已确定不应该的一段东北方。然后，将URS保证在拐角出新口处的食管一侧，然后准确度方向移动以拉平食管（上图9.8b）。用导管抽吸血液有时不太可能越来越进一步释放食管。否则，将病患转移到特伦内尔弼卧位不太可能就会使食管在万有引力效用下伸平至拓展的脾脏。通过在肋缘正上方的侧击上用拳头向上和向内倡议脾脏的 Mertz 姿势也是拉平食管的依赖于技奥义。

上图 9.8 由于食管加宽，上段食管呈 Z 形袢错综复杂。(a) 在拐角出新口处时有歇，因为呼吸不一定就会导致食管月份不断落输。一路上丝一段东北方准确度方向移动，在想到食管内侧的方向时朝著加速（b）

五、砂石与抽先取

奥义以前不应根据胆结石个数及其方位保证砂石和先装入新设备，以增大击发砂石。镨电子束是最常用和最有效地的技奥义（上图9.9）。如果构想符合同样结构设计 URS 或袋子，则不应为了让必要的电子束射频尺寸。根据实质上相同的情形，可以根据实质上相同的很高频亲率持续短时时有、光能和频亲率来调整电子束设置，例如裂开、洋葱或烟雾方式也。随着光能的减低，实质上相同的炼亲率不太可能就会起因热和破损。因此，在持续炼每秒钟的有效地范城外内保证电子束功亲率尽不太可能较很高。另一不足以之处，气动/枪弹道和核磁共振电子种系统具越来越大的击发后果，很高多达 5-40%。

上图 9.9 Richard Wolf 的公司的镨电子束在 230 V、50/60 Hz 光能设置下在胆结石砂石奥义、消除狭小和冷凝不足以之处具显着优势。(a 波士顿科学的公司的 Auriga™ 30 镨电子束适可用胆结石挥奥义和融化，具强悍的光能和三种很高频亲率最宽处方式也，适可用实质上相同的适不应症 ( b )

为了获先取较佳的气象条件，只能通过巧妙地关上和重开每秒钟操控旋塞来保证充足的引水每秒钟（上图9.10）。大多数只能，在冲击大于 40 cm 水 (30 mmHg) 的只能，万有引力盐水消毒足以完毕简便的挥奥义。减低消毒冲击以缓解视角，例如有烟雾的胆结石、食管息肉或任何不良影响视角的溃疡。然而，这种加载就会减低食管内和脾内冲击，导致胆结石被推回脾盂。在先以前的研究里面也观察到越来越进一步的急性冲击同样的脾破损或癌症。因此，在胃里面保证脾脏种系统的很高压对于卫生保健奥义后眼部、脾盂冠状动脉回流和的山破裂很重要。

上图 9.10 通过操控每秒钟操控旋塞阀保证充足的引水每秒钟

胆结石必需边缘小至电子束拉伸球形大于5毫米的尺寸。对于体积较大或同方向加速后果较很高的胆结石，如果梗阻指甲加载者未出新现食管狭小，可设法先取石。为可避免胆结石迁入到脾盏里面，可以将病患转移到特伦内尔弼卧位，患侧向上转动。先取石斧被指出新是最确实的先取石产品线。先取石篮造HG独有。螺旋先取石篮可以由全段或、三线或、四线或或五线或结构设计作成，使其非常容易转动然后捕获一块碎片。最近在无尖端袋子里面的创新不仅越来越进一步在不曾受尖端干扰的只能捕获脾盏胆结石，而且还增大了越来越进一步的小肠破损。在先取石流程里面，将先取石篮尖端保证在胆结石之均，然后关上食管上段的先取石篮，然后慢慢向后拖拉，以使胆结石被捕获并再度导向（上图9.11）。撤出新时不应在西南方 URS 尖端的大多可信地想到先取石篮和胆结石，这样可以随时观察食管口腔。不应避开“盲目先取石”。将胆结石保证在有利于的一段东北方或充分小以便替换将越来越进一步替换。如果胆结石仅仅太大而较难通过管腔，特地同时用电子束将胆结石裂开。但特地保证先取石篮遗留下，不就会被电子束损坏。如果在砂石后袋子被卡住并且较难方向移动，特地用电子束切割先取石篮线或以将其释放。

上图 9.11 用先取石篮以不应该的一段东北方先装入新一块。将先取石篮这样一来置放视线或下，以避开沿食管撕脱口腔

五、奥义里面影像

当不已确定一段东北方、碰见潜在的食管破损、食管狭小或盲端食管时，比较好符合X光影。稀释的游离可以从同方向 URS 或十度脾造朝天管汇入，用作再现解剖构件和胆结石方位的路线或上图（上图9.12）。如果推断出游离有任何均渗，比较好不想继续来进行，并尽速放到把挥终止挥奥义。否则，可以通过符合消毒冲击在连通里面符合确实导丝对假腔来进行插管来越来越进一步引进极小的 URS。

上图 9.12 同方向光影显示骶髂关节仍要正上方的从右侧食管狭小段。可以探测狭小段的尺寸和到食管朝天的东北方。在未来的疗法构想里面回避这些参数。(a) URS 联合十度光影显示从右侧食管外阴交界出新口处实质上梗阻。推断出导丝刺里面缺失方向 (b)

可以在光影下探测狭小的尺寸，以决定越来越进一步的疗法构想（上图9.12a）。对于狭小段过长的病患，可以设法符合变形虫壮大器来加速 URS。同时，可在光影借助于下接在导丝，以保证导丝定设在脾盂，而不是食管均时有隙。如果 URS 仍较难加速，放到食管把挥并延迟干预。

六、食管狭小的出新口处理流程

随着URS技奥义的不断进步，泌尿均科疗法作为疗法食管狭小的一种为了让，除此以外同方向变形虫壮大和食管内切开奥义。必需上，大于2 cm的短狭小段和占脾功能25%以上的同侧脾大部分越来越适合这种技奥义。变形虫壮大显示出新较佳的结果，成功亲率很高多达48-82%。电子束肾脏切开奥义多改用镨电子束，发病亲率较很高，回复短时时有短。在触摸下，在食管里面段的加载者和内侧食管的均侧来进行切朝天。在想到食管均脂肪早先必需充分的深度。决定奥义后去除食管把挥以倡导食管骨盆并增大乳头状狭小。有在结构上传染、狭小段较宽至少 2 cm 或脾功能输的病患禁用食管影疗法。

七、尿路上皮细胞病理学的临床和疗法性 URS

URS无需实质上数据分析食管、脾盂和利用种系统。在不太可能被误指出新病理推断出的流程里面，最大限度影子和导丝引起的同样创伤。在很高级别和原位癌里面可以很高灵敏度为了让性地利用血液病理学。可数种系统里面的可以符合先取石篮或检查和尖头来进行检查和。基于食管影检查和的癌症分期不一定是不准确的。较很高后果癌症病患可回避符合镨电子束来进行内影融化。可放到食管腹腔可用奥义后化疗。

八、退影

挥奥义完毕后，用力比较慢地先装入新 URS，同样是如果早先现在通过了紧绷的下食管。由于狭小指甲可以一个大URS的直线，因此在向后拉时来回转动URS以避开食管撕脱或破损（上图9.13）。根据上述不太可能在上行流程里面都是的小肠破损或壁上内胆结石。此均，向下方向移动的视角不太可能离地暗指食管破损的后果。确实导丝不应尽速到位，以确认把挥准确确实接在。

上图 9.13 退影时不太可能起因食管撕脱，多与先取石篮或食管下段狭小同时起因

九、食管把挥去除

简便的 URS 后不必需食管把挥，因为在无胆结石亲率和狭小形成不足以之处并未观察到输异性。相反，在把挥去除病患里面检查到越来越多与把挥同样的泌尿种系统征状、奥义后眼部、传染和越来越很高的费用。或者，可以回避才将短时时有过长的食管腹腔或把挥，奥义后非常容易先装入新，以增大把挥同样的发病亲率。对于有癌症后果减低的病患，如食管创伤、溃疡、残留碎片、UTI、不太可能的继发性 URS、脾功能损害或怀孕，不应接在把挥以避开潜在的紧急情形。

为了让不应该的把挥不应回避许多不足以之处，除此以外其尺寸、尺寸、涂料、下半年才将短时时有、挥奥义类HG和内科医生一般来说。病患不太可能就会因多余的把挥电容器或因把挥短而存在歪斜后果而出新现奥义后下尿路征状。病患的身很高和食管尺寸的 CT 探测值是预测最佳把挥尺寸的有效地新方法。孩童或复刻脾必需回避特殊的把挥尺寸。病患的年龄+10岁，已被报告为孩童把挥公式]。较大球形的把挥不一定推荐可用传染或严重狭小。实质上相同个数是否与泌尿种系统征状和眼部有关是有争议的。几项研究表明，5Fr 把挥不太可能就会导致越来越少的征状，但往往就会越来越频繁地歪斜。

实质上相同的涂料、铝和结构设计就会不良影响放到的难易持续性、病患的实用性和实质上相同持续性的结痂。大多数食管把挥都结构设计有绿地铝，决定用盐水浸泡把挥，以增大放到流程里面的力矩。不无权合作者对导丝施加冲击充分的构件上，并相同在指导台上，使马蹄形或尽不太可能笔平。一旦把挥得以匀过导丝，特地保证导丝不应该设在指导连通的马蹄形或上。然后，尽量保证输尿管影的趾部西南方 UO，以避开把挥在输尿管里面打圈（上图9.14）。如果这样的加载仅仅不甘心，最后检查食管以确认并未残留胆结石制止把挥接在。在食管狭小出新口处可以设法符合极小朝天径的把挥。

上图 9.14 距 UO 不远或与导丝的构件上不足以就会使把挥接在偏离马蹄形或，把挥内侧设在输尿管里面。(a) 保证影头西南方 UO 以便越来越好地对把挥施加冲击力 (b)

理想的把挥去除短时时有尚不可信，不一定由泌尿科内科医生根据 URS 期时有的推断出决定。一到两周是最曾受推荐。把挥的方位不无权KUB检查，以保证在脾脏和输尿管里面获先取较佳的肿大。如果病患早先有脾造朝天管，检查脾造朝天管和食管把挥之时有是否存在缠绕也是行事的。随后的脾造朝天奥义替换必需通过导丝来进行，以在光影下拉平脾造朝天奥义管的肿大尖端。α-曾受体阻滞剂和抗胺类疗法越来越进一步增大把挥舒服和发病亲率。

得出结论

URS已带进成功亲率很高的食管疾病国际标准临床和疗法举措。泌尿科内科医生不应相像其电子种系统和技奥义技能。行事和固执地遵守泌尿均科的必需原则可以卫生保健潜在的癌症。同时，辅助电子种系统的创新使均科内科医生需要拓展 URS 的适不应症并关键在于具挑战性的病例。