半硬性膀胱镜术的步骤解析

半硬持续性食管虹精 (URS) 于 1989 年首次推出，已成为食管胆结石、脏路上皮细胞癌和食管低矮的新标准得病染上原理。本章宗旨介绍半硬持续性 URS 的基本新科技以及在开刀流程中亦会关键在于一些带有挑战持续性的必要条件的一些技巧和窍门。

一、精在此之前准备

开刀在此之前，才亦会对得病变完成单独评估。个人得病史可不还包括既往食管胆结石得病史、乳腺癌得病史（淋巴瘤、结肠癌、宫颈癌、移行细胞癌等）、自身免疫持续性营养不良（IgG4 得病）、疟疾（结核得病）、内膜内膜异位症或腹主动脉瘤。还可不再考虑对骨盆区域内完成放疗或开刀，以判断具体食管低矮的效用。研究小组检查还包括胃功能和心血管试验。在开刀早晨事在此之前胃脏超声或胃脏、食管和食道 X 新线检查 (KUB) 以前提不薄膜胆结石的不间断普遍存在确实是有用的，特别是对于食管食道交界不远处 (UVJ) 胆结石。脊柱胃盂断层扫描或计算机断层扫描有利于描绘获取系统设计的得病理学结构。才亦会在精在此之前回顾放射学检查以具体原计划开刀，还包括胆结石的大小、所在位置和密度。精在此之前食管螺栓精极为总是必要的，但它在得病染上胃胆结石方面比食管胆结石在无胆结石部将和心肌梗死方面有更是明清高的更是进一步。

虽然没有强有力的证据全力支持预防措施持续性运运用于抗生素对下降临床脏路感染者 (UTI) 的更是进一步，但 URS 后黏膜脏和菌脏的终于发生部将即便如此可以降低。美国泌脏外科协亦会 (AUA) 和欧洲泌脏外科协亦会 (EAU) 读物以前同意对所有泌脏外科得病染上完成屯开刀期抗生素预防措施，以预防措施败血症或胃脏感染者。至多剂量必定精在此之前给制剂。Knopf 等人全力支持预防措施持续性运运用于氟喹诺酮。下降精后脏路感染者。感染者效用减低确实是由于上皮细胞细菌感染、开刀等待时时有拉长、消毒引起的胃内压升极高或感染者的胆结石。对于据称感染者或感染者极高危的得病变，同意精在此之前检查脏人才并完成杀菌得病染上。在知情同意的上述情况，可不始终提及械的效用，例如，食管渠道受挫、食管伤痛、精后感染者和食管低矮。

得病变不远处截石位。全身比脊椎更是破例运用于拉长开刀，因为呼吸运动破坏持续性相当大，如果在开刀流程中亦会必需，可以暂时停止。在选定的得病变中亦会，脊柱恍惚或局部也是合理的，其满意度极高，精后回复等待时时有更是长。整个开刀流程中亦会不致的得病变旋转，确实避开食管细菌感染。

二、食管口内插管

在程序开始时，揭示范屯和白平衡是必不可少的。通过食道虹检查彻底检查食道，以认定没有遗漏食道胆结石或。可不避开对食道颈造成不致的伤痛。精中亦会心肌梗死肺脏可不全力以赴针刺不远处理，以保持稳定较好的生活空时有，尤其是肥大、有血管的得病变。上部食管口内 (UO) 可沿食管时有尖头在距中亦会新线 1-2 cm 不远处对称比对。对于正中亦会叶突出、比较严重食道阿尔邦形成、食管重新植入、泌脏系统设计重复、食管膨出、憩室或普遍存在 UVJ 的得病变，确实亦会遇到困难。一旦UO不能被比对，无罪释放收缩的食道，以避开上部 UO 被壁内食管上的食道负面直接影响转换。然后，将食道虹撤回到食道颈部，以更是好地定位食管时有尖头。UO的血液加压和食管的规律持续性排便有利于聚焦UO的入口内。否则，通过将导丝尖端从食道虹检查中亦会紧贴，沿着食管内尖头较快。如果并尚未放在了管，也可以为了让从胃造口内管脊柱内脊柱注射靛蓝杂色或亚甲蓝。对 UO 的下行确实必需通过双极环在孔口内上完成经阴囊截肢，以下降孔口内的过度针刺。UO的血液加压和食管的规律持续性排便有利于聚焦UO的入口内。否则，通过将导丝尖端从食道虹检查中亦会紧贴，沿着食管内尖头较快。如果并尚未放在了管，也可以为了让从胃造口内管脊柱内脊柱注射靛蓝杂色或亚甲蓝。对 UO 的下行确实必需通过双极环在孔口内上完成经阴囊截肢，以下降孔口内的过度针刺。UO的血液加压和食管的规律持续性排便有利于聚焦UO的入口内。否则，通过将导丝尖端从食道虹检查中亦会紧贴，沿着食管内尖头较快。如果并尚未放在了管，也可以为了让从胃造口内管脊柱内脊柱注射靛蓝杂色或亚甲蓝。对 UO 的下行确实必需通过双极环在孔口内上完成经阴囊截肢，以下降对孔口内的过度针刺。

记下 UO 的所在位置后，保持稳定食管虹口鼻部靠数 UO，并使其与孔口内分岔，设法必要导丝弹出（示意图9.1a）。当感可不到电阻时，估计弹出导新线的半径和不再弹出的半径。额外的意志力确实亦会避开不致的胆结石无所作为或对脏路上皮细胞造成伤痛。有时，导丝亦会在 UVJ 段阻断。在尾端侧边内的 5 Fr 食管小孔的设法下，水与持续性尖端导丝可以设法导丝穿过中段的曲新线（示意图9.2a）。水与持续性导丝倾向于以较低的假腔效用找到自己的方式则，并且食管小孔可以在导丝上推进以赢取额外的引导。如果即便如此困难，可以运运用于明暗来再考虑到食管下段的得病理学结构。例如，鱼钩型式食管确实浮以前肿大的得病变脖子（示意图9.2b）[1]。避开出现长等待时时有钉UO，否则亦会避开大幅度的食管黏膜和心肌梗死。将导丝预先放入刚持续性 URS，然后在 URS 的直视下将导丝的尖端弹出 UO。

示意图 9.1 将导丝弹出食管，将食道虹口鼻沿壁内食管的轴新线靠数食管口内 (a)。通过沿导丝“骑在上方”或“后退钻进”西进 URS (b)。以左手为正向，以设法 URS 在弹出流程中亦会保持稳定稳定。转到食管时保持稳定Nelaton管不间断引流，以保持稳定较低的胃内膀胱负面直接影响（c）。左至右踏动确实有利于 URS 通过右食管的壁内大多 (d)。排便期时有的上皮细胞皱襞有时亦会企图 URS 推进。停下来才会排便结束（e）

示意图 9.2 锂合金诺铝水与导丝：爱德华兹一些公司的 BiWire® 宗旨为食管渠道提供两种再考虑，其价数值在于一端是直的，另一端是垂直的。Fishhook食管小孔，也称为“J 形食管”，与肥大具体的得病变的远端食管配置 (b)

三、URS 转到食管

在 URS 转到阴囊此在此之前，才亦会对食管轴完成充分冷不远处理以下降浮力。尽管必要导丝的必要持续性普遍存在争议，但 EAU 读物同意运运用于它以容许重复转到食管。由惯用手完成的 URS 接数UO，然后通过骑在导丝上或在导丝下方钻进而后退旋转（示意图9.1b）。左边支撑作为 URS 在此之前部的正向可以保持稳定稳定持续性（示意图9.1c）。右食管左至右轻微踏动 URS，左食管逆时针踏动，以设法其通过 UVJ 的技精水平段（示意图9.1d）。或者，必需通过 URS 的第二根导丝打开食管，使 URS 在两条导丝中时有通过，也称为“铁轨”（示意图9.3b））。如果即便如此难以通过壁内食管，代为再考虑同时通过 20 ml 脊柱导管完成脉冲消毒或运运用于倒数拓展器/变形虫小孔拓展食管（示意图9.4a）。在某些上述情况，UVJ 巨石确实亦会企图孔口内的通过。可以再考虑用抓钳挑出突出的胆结石或用等离子打碎胆结石。此外，也可以运运用于切开低矮的食管口内或用柯林斯环将胆结石弹出。一旦 URS 顺利转到食管，Nelaton 小孔在开刀流程中亦会提供血液流动，以保持稳定食道排空而不转换食管壁内大多并降低食管内负面直接影响。

示意图 9.3 食管扭结与 UPJ 不远处的上皮细胞皱襞阻断食管胆结石下方的过境内。(a) 采用必要导丝和实习导丝双导丝新科技拓展食管，然后加宽食管。然后，URS 在导丝中时有后退钻进 ( b )

示意图 9.4 由助手运运用于 20-ml/50-ml 脊柱导管手动泵。(a) Richard Wolf 一些公司的 Uro-Pump 做到了负面直接影响支配的流体消毒，通过可再考虑的倒数负面直接影响和每秒钟做到了极佳的生活空时有。负面直接影响测最佳化了精中亦会的负面直接影响支配 (b)

有时，在 8-10% 的开刀流程中亦会，确实亦会遇到由于食管低矮避开转到食管渠道受挫的上述情况。可以先为了让相当大宽度的URS。可不请注意在食管低矮的得病变中亦会，低矮肺脏亦会比较严重包裹 URS 或导丝。如果对导丝施予不须要的拉力，确实亦会终于发生 PTFE 不锈钢导丝变形。如果在开刀流程中亦会感觉到突然失去侧向，代为轻轻地对导丝施予稳定的拉力。然后，在基本上撤回后检查导丝尖端的完整持续性。水与导丝并不一定由锂合金诺塑胶，带有更是极高的柔韧持续性和抗扭结持续性。锂合金诺铝导丝，无论是直尖还是斜尖，都可以让精神科在困难的得病理学结构中亦会导航。因此，当食管低矮或中段的食管阻断时，它并不一定起到救星的作用。水与不锈钢使这些电新线特别踏，很容易从得病人脖子踏出。每当水与导丝建立初始渠道时，更是换新标准导丝是维持渠道的更是必要原理。一些导丝可以通过撤回活动铝来缩减可控尖端的弧度。

内科精神科熟悉各有不同导丝所设计中时有的优缺点很最重要，这确实有利于齐心协力的上述情况。必需时，一些精神科亦会提议通过食管螺栓完成被动食管拓展，并在 7-14 天后重新事在此之前开刀，这必需更是多的程序和等待时时有来完成最终开刀。其他人则努力通过拓展小孔或变形虫拓展器来积极地完成拓展。与同轴拓展器相比，变形虫拓展器只不过更是必要，切开更是少。这些拓展器通过食道虹下的电新线放在。示意图像引导对于前提低矮段被变形虫的不透射新线标记延展很最重要（示意图9.5）。因此，断层扫描剂运用于使变形虫收缩。认定变形虫在没有腰部的上述情况基本上拓展，以做到充分拓展。根据气球的所设计，最大充气负面直接影响可以承受极高远超 20 个大气压。

示意图 9.5 由于食管低矮，主要转到食管受挫。(a) 食管低矮段用胶带标记，在明暗引导下用变形虫拓展器拓展。(b) 胃盂比较严重拓展，上段食管中段。(c) 认定低矮弧度被变形虫拓展器很好地延展 (d)

同意以恒定而温和的意志力后退旋转 URS。在 URS 西进流程中亦会，将管腔保持稳定在视示意图的中亦会心大多，导丝却是没有突出，以加宽食管。在食管排便期时有取消片刻（示意图9.1e）。遇到浮力时不要用力推动或减低不致的力来弯曲轴，这一点很最重要。任何上皮细胞撕裂或切开都亦会避开确实的外伤持续性食管低矮。手泵或机泵须要消毒有利于应该拓展食管，保持稳定生活空时有清晰（示意图9.4）。

四、运运用于 Guidewire 和 URS 绕过障碍物

在 URS 期时有，并不一定同意运运用于必要导丝，以便在遇到任何问题时立即弹出螺栓。新标准 PTFE 导丝或水与持续性尖端新线都可以给予并穿过受直接影响的胆结石。必要导丝可不尽确实靠数阴囊通常，以免碰巧对齐。一旦导丝无法通过嵌塞胆结石的阻断，“台球”新科技可以可不用将胆结石从数端移出到更是宽的空时有，特别是对于 UVJ 胆结石（示意图9.6）。如果这种操控受挫，可以再考虑小心地将胆结石变形。以后，早日弹出导丝。在胆结石上方推测任何可疑的混浊黏膜液感染者，立即减压胃积水并完成脏人才（示意图9.7）。必需早日放在螺栓，开刀可不中止到感染者得到很好的得病染上后。在回复室密切系统设计对新生命体征，以推测黏膜毒血症的早期迹象。

示意图 9.6 由于受阻的 UVJ 胆结石，壁内食管扩展。由于可疑化脓持续性呼吸道反可不，请注意到食管口内低矮。(a)URS 通道后低矮孔口内随后拓展。(b) 为了让将导丝弹出嵌石之外作为必要导丝。(c) 等离子纤维淤泥精 (d)

示意图 9.7 URS 穿过阻断肺脏时浮现黏膜液。立即从食管抽吸黏膜液并送去完成脏人才

食管梗阻可避开食管数端“Z字型式”拓展和胃脏升高，减低URS西进的难度（示意图9.8a）。当遇到中段的食管时，首先弹出导丝以再考虑到应该的朝著。然后，将URS保持稳定在托马斯的食管边上，然后技精水平旋转以加宽食管（示意图9.8b）。用脊柱导管抽吸血液有时确实有利于无罪释放食管。否则，将得病变移出到特伦富勒伯卧位确实亦会使食管在重力作用下伸直至扩展的胃脏。通过在肋缘下方的侧击上用拳头向上和向内推动胃脏的 Mertz 高难度也是加宽食管的有用新科技。

示意图 9.8 由于食管减为，上段食管黄绿色 Z 形袢中段。(a) 在托马斯保持稳定稳定，因为呼吸并不一定亦会避开食管剧烈起伏。向导丝朝著技精水平旋转，在看见食管数端的路径时后退西进（b）

五、淤泥与分离出

精在此之前可不根据胆结石大小及其所在位置前提淤泥和装入装置，以下降反冲淤泥。钬等离子是最常用和最有效地的新科技（示意图9.9）。如果原计划运运用于可控 URS 或纸制，则可不再考虑须要的等离子单模材质。根据各有不同的上述情况，可以根据各有不同的脉冲不间断等待时时有、高能量和频部将来缩减等离子另设，例如变形、爆米花或煤烟模式。随着高能量的减低，各有不同的灌注部将确实亦会终于发生冷细菌感染。因此，在不间断灌注每秒钟的有效地范屯内保持稳定等离子输出功部将尽确实低。另一方面，气动/弹道和超声通讯设备带有更是大的反冲效用，极高远超 5-40%。

示意图 9.9 Richard Wolf 一些公司的钬等离子在 230 V、50/60 Hz 高能量另设下在胆结石淤泥精、消除低矮和汽化方面带有清高着战精上。(a 波士顿科学一些公司的 Auriga™ 30 钬等离子适运用于胆结石开刀和消融，带有强而有力的高能量和三种脉冲阔度模式，适运用于各有不同的适可不症 ( b )

为了赢取极好的可见度，才亦会通过巧妙地打开和关闭每秒钟支配旋塞来保持稳定适宜的灌溉每秒钟（示意图9.10）。大多数上述情况，在负面直接影响之比 40 cm 水 (30 mmHg) 的上述情况，重力东石消毒必定完成简单的开刀。减低消毒负面直接影响以改善生活空时有，例如有灰尘的胆结石、食管息肉或任何直接影响生活空时有的心肌梗死。然而，这种操控亦会减低食管内和胃内负面直接影响，避开胆结石被无所作为胃盂。在先在此之前的研究中亦会也辨别到大幅度的急持续性负面直接影响具体的胃细菌感染或心肌梗死。因此，在开刀流程中亦会保持稳定胃脏系统设计的低压对于预防措施精后疼痛、胃盂脊柱回流和穹窿破裂很最重要。

示意图 9.10 通过支配每秒钟支配旋塞阀保持稳定适宜的灌溉每秒钟

胆结石必需碎裂小至等离子纤维宽度之比5毫米的材质。对于体积较大或朝著上西进效用较极高的胆结石，如果梗阻肺脏远端尚未浮现食管低矮，可为了让取石。为防止胆结石迁移到胃盏中亦会，可以将得病变移出到特伦富勒伯卧位，染上侧向上踏动。取石器被忽视是最必要的取石产品。取石篮外形多样。螺旋取石篮可以由并行、新线或、四新线或五新线所设计塑胶，使其更是快踏动然后捕捉巨石破洞。最数在无尖端纸制中亦会的科技不仅有利于在不受尖端干扰的上述情况捕捉胃盏胆结石，而且还下降了大幅度的上皮细胞细菌感染。在取石流程中亦会，将取石篮尖端保持稳定在胆结石之外，然后打开食管上段的取石篮，然后不断向后拖动，以使胆结石被捕捉并重新定位（示意图9.11）。撤出时可不在靠数 URS 尖端的地方相符地看见取石篮和胆结石，这样可以随时辨别食管上皮细胞。可不避开“盲目取石”。将胆结石保持稳定在有利的朝著或必定小以便移除将有利于移除。如果胆结石即便如此太大而无法通过管腔，代为同时用等离子将胆结石变形。但代为前提取石篮完好无损，不亦会被等离子损坏。如果在淤泥后纸制被卡住并且无法旋转，代为用等离子切割取石篮新线以将其无罪释放。

示意图 9.11 用取石篮以应该的朝著装入巨石。将取石篮直接放在视新线下，以避开沿食管撕脱上皮细胞

五、精中亦会影象

当不再考虑到朝著、遇到潜在的食管细菌感染、食管低矮或盲端食管时，不错运运用于X明暗。稀释的断层扫描剂可以从朝著上 URS 或十度胃造口内管汇入，当作描绘得病理学结构和胆结石所在位置的路新线示意图（示意图9.12）。如果推测断层扫描剂有任何外渗，不错不要在此期时有完成，并立即放在螺栓取消开刀。否则，可以通过运运用于消毒负面直接影响在通道中亦会运运用于必要导丝对假腔完成插管来大幅度过渡到相当大的 URS。

示意图 9.12 朝著上明暗推断骶髂关节出口不远处的左边食管低矮段。可以测低矮段的弧度和到食管口内的半径。在尚未来的得病染上原计划中亦会再考虑这些参数。(a) URS 联合十度明暗推断左边食管膀胱交界不远处基本上梗阻。推测导丝刺穿有误路径 (b)

可以在明暗下测低矮的弧度，以提议大幅度的得病染上原计划（示意图9.12a）。对于低矮段较更是长的得病变，可以为了让运运用于变形虫拓展器来西进 URS。同时，可在明暗引导下弹出导丝，以前提导丝定地不远处胃盂，而不是食管外时有隙。如果 URS 仍无法西进，放在食管螺栓并延迟插手。

六、食管低矮的不远处理

随着URS新科技的退步，泌脏外科得病染上作为得病染上食管低矮的一种再考虑，还包括朝著上变形虫拓展和食管内切开精。基本上，之比2 cm的更是长低矮段和占胃功能25%以上的同侧胃大多更是适合于这种新科技。变形虫拓展推断出极好的结果，成输出功部将极高远超48-82%。等离子内膜切开精多采用钬等离子，发得病部将低，回复等待时时有更是长。在直视下，在食管中亦会段的远端和数端食管的外侧完成切口内。在看见食管外脂肪此在此之前必需必定的深度。同意精后置入食管螺栓以促使食管愈合并下降复发持续性低矮。有活动持续性感染者、低矮段较长超过 2 cm 或胃功能更差的得病变禁用食管虹得病染上。

七、脏路上皮细胞得病理学学的诊疗和得病染上持续性 URS

URS容许基本上可视化食管、胃盂和获取系统设计。在确实被误忽视得病理推测的流程中亦会，尽量下降虹子和导丝引起的具体伤痛。在极高级别和原位癌中亦会可以极高灵敏度再考虑持续性地获取血液生物化学。空集系统设计中亦会的可以运运用于取石篮或活检钳完成活检。基于食管虹活检的乳腺癌分期并不一定是不准确的。低效用乳腺癌得病变可再考虑运运用于钬等离子完成内虹消融。可放在食管小孔运用于精后化疗。

八、退虹

开刀完成后，轻轻较快地装入 URS，特别是如果此在此之前并尚未通过了紧张的下食管。由于低矮肺脏可以做成URS的轴，因此在向后拉时来回踏动URS以避开食管撕脱或细菌感染（示意图9.13）。核对确实在并行流程中亦会遗漏的上皮细胞细菌感染或壁内胆结石。此外，向外旋转的生活空时有确实极高度暗示食管细菌感染的效用。必要导丝可不立即即便如此，以认定螺栓准确必要弹出。

示意图 9.13 退虹时确实终于发生食管撕脱，多与取石篮或食管下段低矮同时终于发生

九、食管螺栓置入

简单的 URS 后不必需食管螺栓，因为在无胆结石部将和低矮形成方面没有辨别到相异。相反，在螺栓置入得病变中亦会侦测到更是多与螺栓具体的泌脏系统设计病因、精后疼痛、感染者和更是极高的费用。或者，可以再考虑一并等待时时有较更是长的食管小孔或螺栓，精后更是快装入，以下降螺栓具体的发得病部将。对于有心肌梗死效用减低的得病变，如食管伤痛、心肌梗死、湿气破洞、UTI、确实的化脓持续性 URS、胃功能损害或孕妇，可不弹出螺栓以避开潜在的紧急上述情况。

再考虑应该的螺栓可不再考虑许多方面，还包括其弧度、材质、涂料、届时一并等待时时有、开刀子类和精神科偏爱。得病变确实亦会因多余的螺栓电阻或因螺栓更是长而普遍存在对齐效用而浮现精后下脏路病因。得病变的身极高和食管弧度的 CT 测数值是得出结论最佳螺栓弧度的可靠原理。儿童或移植胃必需再考虑独有的螺栓弧度。得病变的年龄+10岁，已被报告为儿童螺栓公式]。较大宽度的螺栓并不一定破例运用于感染者或比较严重低矮。各有不同大小是否与泌脏系统设计病因和疼痛有关是有争议的。几项研究表明，5Fr 螺栓确实亦会避开更是少的病因，但往往亦会更是频繁地对齐。

各有不同的涂料、不锈钢和所设计亦会直接影响放在的相应总体、得病变的服务技精水平和各有不同总体的结痂。大多数食管螺栓都所设计有水与不锈钢，同意用东石洗净螺栓，以下降放在流程中亦会的浮力。就其助手对导丝施予必定的侧向，并通常在实习台上，使轴新线尽确实笔直。一旦螺栓尚未能踏过导丝，代为前提导丝应该地不远处实习通道的轴新线上。然后，尽量保持稳定食道虹的口鼻部靠数 UO，以避开螺栓在食道中亦会打圈（示意图9.14）。如果这样的操控即便如此受挫，终于检查食管以认定没有湿气胆结石企图螺栓弹出。在食管低矮不远处可以为了让运运用于相当大口内径的螺栓。

示意图 9.14 距 UO 较远或与导丝的侧向过剩亦会使螺栓弹出偏离轴新线，螺栓环地不远处食道中亦会。(a) 保持稳定虹头靠数 UO 以便更是好地对螺栓施予力 (b)

理想的螺栓置入等待时时有尚不相符，并不一定由泌脏科精神科根据 URS 期时有的推测提议。一到两周是最受破例。螺栓的所在位置就其KUB检查，以前提在胃脏和食道中亦会赢取极好的缠绕。如果得病变此在此之前有胃造口内管，检查胃造口内管和食管螺栓中时有是否普遍存在缠绕也是谨慎的。随后的胃造口内精移除必需通过导丝完成，以在明暗下加宽胃造口内精管的缠绕尖端。α-受体阻滞剂和抗吲哚疗法有利于下降螺栓患病和发得病部将。

结论

URS已成为成输出功部将极高的食管营养不良新标准诊疗和得病染上新政策。泌脏科精神科可不熟悉其通讯设备和新科技技能。谨慎和耐心地遵行泌脏外科的基本原则可以预防措施潜在的心肌梗死。同时，辅助通讯设备的科技使内科精神科能够扩展 URS 的适可不症并关键在于带有挑战持续性的得病例。